Нервная система кисти руки человека. Повреждения нервов кисти. Особенности анатомии нервов кисти. Измерение проксимальной проводимости

В иннервации кисти принимают участие срединный, локтевой и лучевой нервы. Тыльную сторону кисти иннервируют ветви лечевого и локтевого, ладонную — срединного и локтевого нервов.

Локтевой нерв в средней или нижней трети предплечья делится на тыльную и ладонную ветви. Тыльная ветвь проходит между локтевой костью и сухожилием локтевого сгибателя кисти и, огибая головку локтевой кости, переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует V, IV пальцы и прилегающую к ним сторону III пальца.

Ладонная ветвь делится на две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная иннервирует кожу гипотенара m.palmares brevis. Конечные три ветви поверхностной части нерва nn.digitales palmares proprii проходят из-под ладонного апоневроза через соответствующие комиссуриальные отверстия к V пальцу и локтевой поверхности IV пальца и иннервируют их кожу.

Глубокая ладонная ветвь совместно с локтевой артерией проходит под ладонным апоневрозом между m.flexor et adductor digiti minimi, огибают крючок os hamatum, идет в сторону лучевой кости между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и межкостными мышцами.

Отходящие от глубокой ветви нервы иннервируют мышцы тенара, третью — четвертую червеобразные и межкостные мышцы, глубокую часть короткого сгибателя I пальца, мышцу, приводящую I палец, Лучевой нерв в области epicondilus lateralis humeri делится на поверхностную и глубокую ветви.

Поверхностная ветвь проходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу лучевого края кисти, I пальца до основания ногтевой пластинки, кожу II пальца и лучевого края III пальца до средней фаланги.

Глубокая ветвь лучевого нерва делится на свои конечные ветви между поверхностными и глубокими мышцами задней поверхности предплечья.

Мышечные ветви нерва иннервируют мышцы разгибатели кисти и пальцев. Срединный нерв идет между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, проходит на кисть через запястный канал, под ладонным апоневрозом по передней поверхности сухожилий поверхностного сгибателя пальцев.

Собственные пальцевые и ладонные нервы иннервируют кожу ладонной поверхности I — III пальцев и лучевую поверхность IV пальца. Кроме того, от этих же нервов к средним и ногтевым фалангам II — IV пальцев отходят тыльные кожные веточки.

Мышечные ветви иннервируют червеобразные мышцы, поверхностную часть mflexor pollicis brevis, m.abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis. Большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при повреждении последних нарушается важная функция мышц возвышения I пальца.

Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая «запретная зона», где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями.

Первую линию проводят от радиального края дистальной кожной складки запястья до локтевого края кожной складки основания V пальца, вторую линию проводят от суставной щели, образованной первой пястной и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка. Третья линия проводится от первого пястно-фалангового сустава горизонтально локтевой стороне ладони.

Дистальное основание «запретной зоны» образует прямая, проведенная от места пересечения первой и третьей линий до второй, чтобы углы между этой прямой и второй и третьей линиями были равными. Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательными в этой зоне.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Причины формирования деформации кисти при повреждении нервов.

Повреждение периферических нервов верхней конечности, кроме нарушения чувствительности и вегетативно-трофических функций, приводят к нарушениям движений в связи с вялым параличом мышц, иннервируемых моторными ветвями данных нервов. Несмотря на предпринятое восстановление нервов, двигательные нарушения могут остаться стойкими и быть причиной возникновения нейрогенных деформаций и контрактур пальцев кисти.

В течение 4-6 месяцев в собственных мышцах кисти начинается денервационный процесс с замещением миофибрилл жировой волокнистой соединительной тканью. Утрачивается способность мышц к реиннервации, несмотря на восстановление периферических нервных стволов с применением тщательной микрохирургической техники. По данным ведущих специалистов, необратимыми остаются изменения как в мышцах, так и в периферических нервах. В мышцах человека после повреждения сухожилий и нервов уже к 4-16-му дню обнаружены атрофия, гомогенизация, фрагментация, уменьшение числа митохондрий, резкое снижение содержания гликогена. Концевые моторные пластинки атрофичны, в двигательных нейронах отмечена типичная валлеровская дегенерация.

При стойком повреждении лучевого нерва развивается паралич мышц разгибателей кисти и пальцев. Отсутствуют активное разгибание кисти, пальцев и отведение 1 пальца. Кисть висит в положении сгибания, невозможно активное разгибание пальцев кисти.

Срединный нерв с дистальной трети предплечья осуществляет двигательную иннервацию I-II червеобразных мышц, а также мышц противопоставляющей, короткой отводящей и поверхностной головки короткого сгибателя I пальца. Собственные мышцы кисти в связи с денервацией быстро подвергаются атрофии и фиброзу. В связи с этим двигательные нарушения в 70-75% случаев остаются стойкими, становятся причиной формирования нейрогенных деформаций кисти и пальцев.

Червеобразные мышцы осуществляют сгибание и лучевое отведение проксимальных фаланг II-III пальцев и участвуют в разгибании в межфаланговых суставах. При параличе I-II червеобразных мышц утрачиваются активное сгибание и лучевое отведение проксимальных и разгибание средних и дистальных фаланг II-III пальцев. Развивается гиперэкстензия проксимальных фаланг II и частично III пальца.

При параличе группы мышц тенара, иннервируемых срединным нервом, нарушается очень важная функция – противопоставление I пальца. Это движение I пальца осуществляется девятью мышцами.

Каждая мышца тенара, иннервируемая срединным нервом, воспроизводит свойственную ей функцию. Короткая отводящая совершает ладонное отведение I пальца с умеренным сгибанием основной и разгибанием дистальной фаланг. Короткий сгибатель сгибает, проксимальную 1 пястную кость и разгибает дистальную фалангу I пальца. Мышца, противопоставляющая I палец, производит ладонную стабилизацию, сгибание и пронацию I пястной кости, участвуя в противопоставлении I пальца II-V пальцам.

При стойком повреждении срединного нерва функция этих мышц утрачивается и развивается нейрогенная деформация пястно-фалангового сустава с ограничением ладонного отведения на 50-60%. I палец в положении супинации находится в одной плоскости по отношению к кисти при ограничении лучевого приведения на 40-50%. Нарушены пронация и противопоставление I пальца. Ограничен шаровой захват, он совершается боковой поверхностью пальца. Цилиндрический захват частично компенсируется длинными сгибателями и разгибателями пальцев. На 30-40% снижается сила щипкового захвата. В связи с параличом I-II червеобразных мышц возникает гиперэкстензия II-III проксимальных фаланг, страдают точные виды захвата кончиками пальцев. Нарушается не только функция, но и форма кисти.

Локтевой нерв с дистальной трети предплечья иннервирует 14 собственных мышц кисти:

глубокую головку короткого сгибателя и приводящую мышцы I пальца;

отводящую, противопоставляющую мышцы и короткий сгибатель V пальца;

все межкостные мышцы;

III-IV червеобразные мышцы.

Действие межкостных мышц чрезвычайно многообразно: в пястно-фаланговых суставах они осуществляют лучевое и локтевое отведение соответствующих пальцев. Тыльные межкостные мышцы сгибают проксимальные фаланги. Ладонные межкостные мышцы способствуют разгибанию проксимальных фаланг. III и IV червеобразные мышцы, начинаясь от сухожилий глубоких сгибателей III-IV-V пальцев, на уровне головок пястных костей переходят на тыл проксимальной фаланги и вплетаются в разгибательный сухожильный аппарат соответствующих пальцев. Они сгибают проксимальные фаланги, а также при сокращении тянут дистально глубокие сгибатели пальцев, расслабляя их, тем самым способствуют разгибанию дистальных фаланг пальцев.

Межкостные и червеобразные мышцы кисти являются своего рода регуляторами функции длинных сгибателей и разгибателей пальцев, стабилизируя и уравновешивая их функцию.

Таким образом, при стойком повреждении локтевого нерва развиваются следующие компоненты деформации и ограничения функции кисти и пальцев:

развивается атрофия локтевого края кисти;

развиваются атрофия и западение межпястных промежутков с последующим фиброзом и стяжкой поперечного свода кисти;

утрачивается сократительная активность межкостных мышц, прекращается их роль как сгибателей проксимальных и разгибателей средних и дистальных фаланг пальцев;

паралич III-IV червеобразных мышц сопровождается утратой функции активного сгибания проксимальных фаланг и разгибания в межфаланговых суставах III-IV-V пальцев.

нарушается приведение, сгибание и пронация I пальца, сгибание, приведение и противопоставление V пальца;

ограничивается сгибание, локтевое и лучевое отведение проксимальных фаланг, разгибание средних и дистальных фаланг IV-V и частично III пальцев.

При длительном пребывании кисти в порочном положении возникают вторичные фиброгические изменения в тканях кисти. Они формируют стойкую когтеобразную деформацию, преимущественно локтевой половины кисти с супинацией I пальца, гиперэкстензией проксимальных фаланг III-IV-V пальцев, сгибательной установкой средних и дистальных IV-V и частично III пальцев; избыточным отведением V пальца.

Локтевой сгибатель кисти

При стойком повреждении срединного и локтевого нервов выключаются из функции все собственные мышцы кисти, утрачивается своего рода пульт управления координацией движений пальцев. Возникает гиперэкстензионно-флексионная деформация кисти. Продольный свод деформируется, поперечный свод становится плоским, исчезает оппоненция I пальца. Развиваются переразгибание проксимальных фаланг, сгибательная контрактура в межфаланговых суставах. Нарушаются основные виды захвата: щипковый, шаровой, межпальцевой, плоскостной.

Восстановительные операции при стойком повреждении лучевого нерва

При параличах мышц разгибателей пальцев и кисти, обусловленных стойким повреждением лучевого нерва, производят различные варианты мышечно-сухожильных транспозиций. S.Bunnell предложил свой вариант перемещения мышц – сухожилие локтевого сгибателя кисти – на разгибатели III-V пальцев; лучевого сгибателя кисти – на разгибатели I-II пальцев. И. Матев и соавт. считают эффективной транспозицию круглого пронатора на лучевой разгибатель кисти, локтевого сгибателя – на общий разгибатель пальцев, длинной ладонной мышцы – на короткий разгибатель и отводящую мышцы I пальца.

А.М.Волкова применяет операцию по Ю.Ю.Джанелидзе. Из разреза по тыльной поверхности предплечья до лучезапястного сустава обнажают сухожилия общего разгибателя II-V пальцев и длинного разгибателя I пальца.

Из двух параллельных разрезов по локтевому и лучевому краям дистальной трети предплечья с ладонной поверхности обнажают и отсекают от места прикрепления сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти и переводят их через подкожные каналы на тыльную поверхность предплечья. Обе раны на ладонной поверхности предплечья зашивают.

Выделяют сухожилие длинного разгибателя I пальца после рассечения третьего костно-фиброзного канала. Кисти и пальцам придают положение разгибания.

Локтевой сгибатель кисти проводят под сухожилиями общего разгибателя пальцев и сшивают бок в бок с сухожилием длинного разгибателя большого пальца в положении максимального разгибания. Все сухожилия разгибателей II-V пальцев сшивают с сухожилием лучевого сгибателя кисти.

После зашивания раны кисть и пальцы фиксируют гипсовой повязкой в положении максимального разгибания на 5-6 недель. Описанные операции в большинстве случаев обеспечивают положительный функциональный исход.

Восстановительные операции при стойком повреждении срединного нерва. К настоящему времени все способы реконструктивных операций на кисти при стойком параличе локтевого и срединного нервов делят на:

стабилизирующие;

динамические.

При стабилизирующих операциях создают функционально выгодное положение пальцам для захвата предметов. При динамических операциях восстанавливают активную функцию за счет мышечно-сухожильной транспозиции функционально полноценных мышц.

Одной из причин нарушения хватательной функции при параличе собственных мышц кисти является нарушение оппозиции I пальца. Для стабилизации I пальца в положении оппозиции многие авторы производили артродез пястно-запястного сустава. Синостоз I-II пястных костей при помощи костного трансплантата-распорки в положении оппозиции выполняли Ch.Thompson, Б.Бойчев и соавт., Р.Э.Райе.

Мнение о стабилизирующих операциях неоднозначно. В настоящее время их применяют очень редко – только при отсутствии условий для мышечно-сухожильных транспозиций.

Известны более 40 способов восстановления активной оппозиции I пальца кисти при параличе мышц тенара. S.Bunnell производил транспозицию удлиненного сухожилия локтевого сгибателя кисти через «блок» с фиксацией к основанию проксимальной фаланги I пальца. Похожий метод, только с использованием сухожилия поверхностного сгибателя IV пальца, предлагали C.Thompson и W.Blauth, применяли различные варианты мышечно-сухожильной транспозиции для восстановления оппозиции I пальца. Е.Панева-Холевич пересаживала удлиненное сухожилие лучевого сгибателя кисти, В.Соок, L.Schneider, J.Zweig, С.А.Голобородько перемещали сухожилие разгибателя V пальца. K.Tsuge производил транспозицию длинного лучевого разгибателя кисти.

При стойком повреждении локтевого и срединного нервов не только страдает оппозиция I пальца, но и развивается когтеобразная деформация всех пальцев кисти. E.Zancolli считает, что при параличе межкостных и червеобразных мышц нарушается стабилизация пястно-фаланговых суставов. В связи с этим разгибатели переразгибают проксимальные фаланги II-V пальцев и теряют способность к разгибанию средних и дистальных фаланг. На этом основании он разработал операцию по стабилизации проксимальных фаланг II-V пальцев. Суть операции по Zancolli заключается в капсулопласгике: укорачивают ладонную капсулу пястно-фаланговых суставов путем выкраивания лоскута и фиксации его с укорочением и сгибанием проксимальной фаланги. Однако сам автор, а также другие хирурги отметили рецидив деформации в 50% случаев.

Для восстановления оппозиции I пальца предложена следующая методика операции. Из разрезов по локтевому и лучевому краям предплечья выделяют и отсекают от мест прикрепления сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Дистальный конец сухожилия лучевого сгибателя кисти прошивают внутриствольным швом. Сухожилие локтевого сгибателя кисти удлиняют путем продольного расщепления, дистальный конец прошивают аналогично. Из разреза по тыльно-лучевой поверхности обнажают I пястную кость. Через подкожные тоннели к I пястной кости проводят сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти. Фиксируют сухожилие лучевого сгибателя кисти к верхней трети пястной кости, а сухожилия локтевого сгибателя кисти - к проксимальной фаланге I пальца.

Некоторые хирурги предпочитают операцию, суть которой заключается в том, что сухожилие длинного сгибателя I пальца расщепляют пополам. Локтевую часть оставляют па месте, а лучевую – перемещают на тыльно-ульнарную поверхность основной фаланги I пальца.

Восстановительные операции при стойком повреждении локтевого нерва. Как уже упоминалось, основные жалобы при повреждении локтевого нерва больные предъявляют на когтеобразную деформацию локтевой половины кисти, препятствующей раскрытию ладони для захвата. Описаны различные способы оперативного лечения когтеобразной кисти, однако предпочтение отдают операциям динамического характера, восстанавливающим активное сгибание проксимальных фаланг пальцев. Наиболее эффективны в функциональном отношении два способа мышечно-сухожильной транспозиции поверхностного сгибателя со средней фаланги на проксимальную.

При первом способе отсекают обе ножки сухожилия поверхностного сгибателя от места прикрепления к средней фаланге. Сухожилие извлекают из фиброзно-апоневротического канала и расщепляют вдоль на две половины. Одну ножку прошивают и проводят через костный канал в средней трети проксимальной фаланги. Среднюю фалангу разгибают, а проксимальную фалангу выводят из гиперэкстензии натяжением сухожилия поверхностного сгибателя до положения сгибания до угла в 20°. Обе ножки поверхностного сгибателя сшивают.

При втором способе на уровне IV-V пястно-фаланговых суставов обнажают проксимальную часть кольцевидной связки и поперечно ее рассекают. Отсекают ножки сухожилия поверхностного сгибателя и в виде петли охватывают ими проксимальную часть фиброзного кольца. После натяжения и сгибания проксимальной фаланги до угла 20° дистальный конец сухожилия пришивают к тому же сухожилию.

Применение описанных методов динамических операций обеспечивает восстановление продольного свода кисти, ангинного дифференцированного сгибания проксимальных фаланг IV-V пальцев, устранение сгибательной контрактуры средних и дистальных фаланг.

Учитывая дефицит приведения I пальца для стабильного силового захвата, целесообразна следующая методика мышечно-сухожильной транспозиции. Из продольного разреза по локтевому краю дистальной трети предплечья выделяют, мобилизуют и отсекают от места прикрепления сухожилие локтевого сгибателя кисти. Последнее удлиняют путем продольного рассечения и через подкожный тоннель проводят к проксимальной фаланге I пальца. Из разреза по нейтрально-лучевой линии на уровне пястно-фалангового сустава производят чрескостное крепление сухожилия локтевого сгибателя кисти к проксимальной фаланге в положении приведения и пронации I пальца. Таким образом, функция локтевого сгибателя кисти обеспечивает стабильность и силу захвата, исправляется гиперэкстензия проксимальной фаланги.

Для устранения избыточного непроизвольного отведения V пальца возможно отсечение сухожилия его разгибателя от места прикрепления. Описаны методы операций, направленные не только на устранение избыточного отведения, по и на восстановление активного приведения V пальца к IV. Операция заключается в отсечении сухожилия разгибателя V пальца и фиксации его к сухожильному разгибательному апоневрозу V пальца с лучевой стороны.

Перечисленные оперативные вмешательства позволяют произвести эффективную коррекцию всех компонентов деформации кисти при стойком повреждении локтевого нерва.

Восстановление чувствительности при застарелых повреждениях нервов кисти. Особенностью застарелых повреждений общих и собственных ладонных пальцевых нервов является нарастание диастаза между концами нервного ствола и формирование невромы на проксимальном отрезке нерва. В связи с этим часто приходится производить пластику нервов кисти.

Если число поврежденных нервов значительно, то целесообразно по возможности выполнять пластику максимального числа нервов с использованием в качестве трансплантатов одного из икроножных нервов. При небольшом количестве поврежденных нервов можно обойтись без использования донорской области, не создавая, таким образом, дополнительных рубцов. В этих случаях в качестве трансплантатов могут быть использованы собственные нервы кисти, иннервирующие менее значимые в функциональном отношении зоны. Также для этого можно использовать нервы тыльной поверхности кисти. Наконец, при глубоких дефектах тканей дефекты нервов кисти могут быть замещены нервным стволом, взятым в составе пересаженного в дефект свободного комплекса тканей.

Вторым вариантом восстановления чувствительности в функционально важных зонах кисти является пересадка островковых иннервируемых лоскутов с недоминирующей поверхности пальца. Выделение возможно в двух вариантах: на широком кожном основании либо на сосудисто-нервной ножке. Одним из иннервируемых лоскутов, пересаживаемых на ладонную поверхность I пальца, является трансплантат с тыльно-лучевой поверхности II пальца, кровоснабжающийся из I тыльной артерии запястья, в состав которого включают поверхностную ветвь лучевого нерва.

Для восстановления полноценного чувствительного кожного покрова кисти могут быть использованы различные донорские источники комплексов тканей, включающие ветви нервов. Одним из наиболее подходящих для кисти трансплантатов являются лоскуты, питающиеся из бассейна 1-й тыльной плюсневой артерии. Реиннервация тканей осуществляется за счет глубокой ветви малоберцового нерва, который сшивают с чувствительным нервом кисти.

Описанные способы оперативного лечения обеспечивают хороший функциональный эффект при застарелых повреждениях нервов кисти у детей.

Иннервация кисти обусловлена взаимодействием трех основных нервов (срединного, локтевого и лучевого). За чувствительность кисти отвечает срединный нерв, за двигательную активность – локтевой, а лучевой – за оставшиеся участки кисти. При нарушении функциональности хотя бы одного из нервных окончаний возможны серьезные патологические процессы, которые иногда могут привести к тяжелым последствиям.

Нервы кисти

Срединный, лучевой и локтевой нервы обеспечивают чувствительность (тактильную, болевую, температурную). Они проходят через все анатомические отделы кисти и заканчиваются рецепторами на подушечках пальца.

Срединный

При изолированном повреждении срединного нерва наблюдается ослабление сгибания кисти, а также 3, 2 и 1 пальца. Кроме того, возможно затруднение разгибания 2 и 3 пальца.

При таком поражении возможна следующая симптоматика:

• трофические изменения в лучевых мышцах (на поверхности головки сгибателя 1 пальца, отводящей и червеобразной мышцы кисти). Происходит затруднение отведения 1 пальца;
• пораженная кисть напоминает лапу обезьяны, присутствует парестезия ладони и 1 -3 пальца, лучевой стороны и дистальных фаланг 4 пальца;
• возможно расстройство вазомоторно-секреторной функции, при которой на 1- 3 пальцах присутствует синюшность или, наоборот, бледность, а ногти тускнеют и становятся хрупкими;
• наблюдается атрофия мягких тканей, гипергидроз, изъязвления и гиперкератоз;
• при повреждении срединного нерва (или его ветвей), существует высокая вероятность уменьшения большого пальца с невозможностью его отведения и сжатия в кулак, что является огромной трагедией для больного;
• попытка удержать между 1 и 2 пальцем лист бумаги заканчивается неудачей, если только пациент дополнительно не выпрямит 1 палец для осуществления захвата с участием приводящей мышцы, снабжаемой локтевым нервом.

Теряются практически все формы захвата, что обусловлено отсутствием противопоставления 1 пальцу. Рукой можно совершить только незначительные действия. В случае одновременного повреждения сухожильных связок возможна полная утрата двигательной активности конечностью.

«Обезьянья лапа» при повреждении срединного нерва

Локтевой

Ладонная поверхностная ветвь нерва снабжает ладонную (короткую) мышцу с последующим вовлечением пальцевого и общего ладонного нерва и на подушечки мизинцев.

В дальнейшем локтевой нерв разделяется на 2 пальцевых (ладонных), которые отвечают за чувствительность 5 пальца (лучевой стороны) и 4 пальца (локтевого края). Характерный признак повреждений – утрата активного отведения и приведения пальца руки.

Глубокая ветвь локтевого нерва отвечает за иннервацию короткого сгибателя мизинца и его противопоставляющей и отводящей мышцы. Кроме того, эта ветвь обеспечивает функциональность ладонной и тыльной межкостной мышцы, которые приводят в действие большие пальцы.

Нарушение функциональности кисти при повреждении локтевого нерва характеризуется невозможностью выполнения каких-либо действий пораженной рукой. Это наиболее заметно при сравнительной характеристике одновременных движений обеими кистями.

Из-за потери чувствительности медиального края ладони и 5 пальца, пациенты стараются ограничить выполнение манипуляций больной кистью. Наиболее заметно нарушение иннервации во время письма, когда ладонь плотно прилегает к столу. Помимо этого, результатом выпадения функциональности мышцы становится быстрая усталость пораженной руки.

Характерные признаки повреждения функциональности локтевого нерва («когтистая лапа», области потери чувствительности, положение кисти при сгибании)

Лучевой

В этот нерв входят волокна, которые обеспечивают кожную чувствительность на тыльной стороне кисти:

• нерв иннервирует разгибателей пальца, кисти и предплечья, а чувствительные снабжают тыльную часть предплечья, кисти, а также 1-3 пальцы. Наиболее часто повреждения лучевого нерва происходят в средней трети плеча и сопровождаются нарушением супинации, что ведет к обвисанию кисти. Пальцы немного согнуты и свисают ступенеобразно в основной фаланге, а отведение 1 пальца практически невозможно;
• при поражении лучевого нерва пациент не может сжать ладонь в кулак и активно разогнуть ее в лучезапястном суставе. Для выполнения этих действий необходимо зафиксировать предплечье. Помимо этого, наблюдется ослабление тактильной чувствительности, в то время как болевая проявляется достаточно хорошо. Расстройства вегетативной системы сопровождаются отеком, цианозом и небольшой припухлостью на тыльной стороне кисти;
• невозможность разгибания пальцев выявляется в согнутом положении пястно-фалангового сустава , что обеспечивает выключение разгибательной функции дистального сустава пальца. Попытка разогнуть кисть с тыльной стороны с вытянутыми пальцами (при соединенных вместе ладонях) приводит к сгибанию поврежденной кисти, вслед за здоровой. Однако при этом пальцы нельзя отвести, и они в согнутом положении скользят по здоровой ладони. Этот характерный признак называется тестом Триумфова.

Характерные поражения лучевого нерва («свисающая кисть», зоны утраты чувствительности, пассивное сгибание кисти)

Необходимо учитывать, что повреждения нервов в травматологической практике очень часто сопровождаются разрывами сухожилий и сосудов, переломами костей и т.д. Травмы могут быть закрытыми и открытыми, а их характер должен обязательно учитываться при диагностике причины поражения для назначения дальнейших действий.

Методика исследования нарушений

Обследование пациента начинается с тщательного осмотра внешних покровов и проведения визуальной сравнительной характеристики верхних конечностей. Обязательно учитываются жалобы больного, в которых чаще всего преобладает снижение чувствительности и атрофия мышц. Как правило, в большинстве случаев анамнестические данные и симптоматическая картина патологических проявлений позволяют установить предварительный диагноз.

Важно! Нарушение нервной проводимости не является диагнозом. Это всего лишь основание для выявления причины развития патологии.

Наиболее доступным диагностическим исследованием является определение чувствительности пальца, так как оно более точно отражает характер поражения и нарушения иннервации мышц. Все расстройства наиболее выражены в первую неделю после появления патологии. В дальнейшем симптоматика может сглаживаться, что обусловлено перекрытием нервных зон.

Самостоятельной зоной иннервации кисти обладает локтевой и срединный нервы, в отличие от лучевого, зона проводимости которого достаточно вариабельная и может практически полностью перекрываться другими нервными ветвями. Полный разрыв нерва сопровождается выпадением чувствительности, в то время как неполному разрыву присущи различного рода раздражения.

Лечение различных травм в области кисти, сопровождающихся нарушением проводимости, предусматривает восстановление локтевого или срединного нерва, которые отвечают за сенсорную и моторную функцию. От их целостности зависит степень хирургического вмешательства и эффективность выполненного лечения. При необходимости выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Лечение застарелых нарушений требует обязательной разработки контрактур и длительного реабилитационного периода.

Сохранение функциональности больной кисти рук зависит от слаженной и гармоничной работы всего сустава. При ранней диагностике и обращению за медицинской помощью прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный. Затягивание воспалительного процесса и несвоевременная терапия может привести к частичной утрате трудоспособности и последующей инвалидизации пациента.

November 15th, 2010 , 11:11 pm

Как я уже, кажется, неоднократно говорил, я люблю озадачивать студентов "неформатными" вопросами, нестандартными постановками задач и тому подобными выкрутасами, которых они не прочитают в книжках, но до которых, при наличии желания и минимальных знаний, вполне смогут додуматься. На этой неделе мы разбираем предплечье и кисть, и на эту тему у меня есть интересная загадка. Ну, а для тех, кто далёк от медицины, пусть это будет просто интересным наблюдением и, возможно, открытием.

Итак, проведите небольшой анатомический эксперимент (резать никого не будем, не переживайте!). Поставьте руку (правую или левую - неважно) на твёрдую горизонтальную поверхность так, как показано ниже на фотках. Третий палец и мизинец максимально согнуты, остальные пальцы разогнуты, кисть прижата к плоскости. Вот так:

Получилось? А теперь, не отрывая кисти , попробуйте поднять большой палец. Поднимается свободно, не так ли? Теперь поднимаем (разгибаем, если правильно) второй палец - двигается чуть менее свободно, но тоже вполне легко, так? А теперь попробуйте поднять четвёртый палец. Не двигается? :) Да ещё и появляется странное ощущение, что "даже не понимаешь, что нужно сделать, чтобы его поднять". Есть такое? Так вот, уважаемые знатоки! Внимание, вопрос : почему так?

Студенты, разумеется, бодро берутся за решение задачи. Если и выдают что-то оформленное (правильный ответ за несколько лет во многих группах мне дали, кажется, только один раз), то почти всегда начинают размышлять на тему "УМРУ", мол, четвёртый палец получает смешанную иннервацию, поэтому с ним такие неполадки. Тут я сразу говорю, что такая версия не просто ошибочна, она концептуально неверна, так как "схема УМРУ" (студенты так запоминают зоны кожной иннервации на кисти, см. рисунок и комментарии чуть ниже) имеет отношение только к чувствительной иннервации, но никак не к двигательной. Да к тому же никаких мышц на пальцах уже нет, так что двойной прокол, эпик фейл. Даже странно, почему они так стабильно воспроизводят эту ерунду. Впрочем, понятно: УМРУ - это единственное, что они знают/помнят с нормальной анатомии касательно иннервации кисти.

На этом рисунке представлено "классическое" распределение зон кожной иннервации кисти между основными нервами: 1 - лучевой, radialis; 2 - срединный, medianus; 3 - локтевой, ulnaris. Если посмотреть на правую ладошку и начать называть нервы против часовой стрелки, двигаясь от внутреннего края ладони в сторону большого пальца и дальше переходя на тыл кисти, то последовательнось первых букв нервов - Ulnaris-Medianus-Radialis-Ulnaris - даст мнемоним "УМРУ".

Так вот, это самое "УМРУ" студенты помнят (хотя тут ещё надо помнить, откуда и в каком направлении использовать эти буквы), но, как я уже сказал, к нашему случаю это не имеет совершенно никакого отношения. А разгадка-то проста, как божий день. Для того, чтобы дать правильный ответ, нужно всего-то обладать минимумом здравого смысла и хотя бы один раз прочитать, какие мышцы располагаются в задней области предплечья.

Смысл такой. 2-3-4-5ый пальцы на тыле получают каждый по одному сухожилию от одной-единственной мышцы - разгибателя пальцев (musculus extensor digitorum). Когда мы сгибаем третий палец и фиксируем его в этом положении (а именно это мы и делаем в нашей позиции), его сухожилие и сама мышца натягиваются, и сократиться мышца уже не может. Именно поэтому четвёртый палец невозможно поднять в такой позиции - нет мышцы, которая своим сокращением могла бы его разогнуть/поднять. То же самое будет и со средним пальцем, если поставить кисть на плоскость в положении "фак" (второй, четвёртый и пятый палец максимально согнуты, средний палец выпрямлен) - единственная мышца, которая может его разгибать, натянута и зафиксирована за счёт сгибания четвёртого пальца.

Но тогда вопрос, а почему же тогда второй палец всё-таки рагибается (первый - он вообще особый, не так ли?)? Да потому что у него есть ещё один дополнительный источник для разгибания - musculus extensor indicis (мышца, разгибающая указательный палец). Она самостоятельная, с другими мышцами и пальцами не связана - вот она-то тут и работает.

Итого, для ответа на вопрос достаточно знать, какие мышцы просто есть в задней области предплечья (всего их там десять - не так уж и сложно запомнить) - из их названия вытекает их функция. Что тут сложного? Не знаю...

Радиальный нерв – один из самых длинных лучевого сплетения, который обеспечивает нервными клетками мышцы и кожу плеча, предплечья и кисти. Считается неким гибридом из-за того, что не только проводит чувствительность к тканям и мышцам руки человека, но и обладает двигательными окончаниями. Защемление нерва в руке (радиальная нейропатия) считается патологическим состоянием и происходит в повседневной жизни довольно часто. Проявляется болезненными ощущениями при разгибании, например, запястья, пальцев рук или предплечья. Может это происходить из – за сдавливания лучевого нерва во сне (при сильном алкогольном опьянении), при переломах плечевой кости руки, при инфекциях и интоксикациях организма, долгих передвижениях на костылях, профессиональных заболеваниях. К профессиональным заболевание можно отнести именно защемление кисти руки, происходит это из–за того, что кисть принимает вынужденное расположение довольно долгое время. Как правило это парикмахеры, художники, программисты и др.

Расположение нервов в руке берут своё начало с заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой нерв имеет волокна, входящие в состав плечевых сплетений. В большей части в составе верхнего плечевого ствола и в меньшей степени среднего и нижнего. Наиболее широкая часть его приходится на уровне подмышечной впадины, а в области середины плеча становится более узким, так как несет иннервацию к кисти, запястью и предплечью. У этого нерва имеются ветви такие, как суставная, задний кожный и нижний латеральный кожный нерв плеча, мышечные, задний кожный предплечья, поверхностная и глубокая ветви. Нерв руки человека образует много связей с соседними нервами.

Факторами риска, как правило, являются:

• переломы плеча и иногда предплечья;
• интоксикация организма алкоголем или свинцом;
• ущемление нерва во время сна;
• долговременное нахождение человека на костылях;
• имеется «паралич медового месяца», в этом случае радиальный нерв защемляется от того, что партнер долгое время лежит на внутренней стороне плеча.
• так же ущемление происходит при объятии человека, сидящего на соседнем сидении, если при этом рука обнимающего зажата между спинкой сиденья и непосредственно спиной партнера;
• к ущемлению может вести вывихи лучевой кости;
• радиальная нейропатия развивается из–за длительного ношения тугих браслетов или наручников;
• патология может развиваться за счет сдавливания доброкачественными новообразованиями, находящимися на соседних тканях, злокачественные опухоли в таких местах встречаются редко;
• защемление нерва в кисти руки проявляется при операциях, передавливании крючками или во время проведения операции в месте, где проходит радиальный нерв;
• еще ущемление нервных окончаний в кисти встречается довольно часто и считается профессиональным заболеванием.

Данный вид патологии может быть первичным и вторичным. Первичный – при переломах или вывихах, вторичный – это, например, отек, опухоли, разрастающиеся в соседних тканях.

Симптоматика

Если сдавливание случилось в районе плеча, то сразу же нарушается разгибательная функция плеча, предплечья и кисти. Кисть свисает «плетью», пальцы принимают вынужденное согнутое положение. Если сдавливание произошло в нижней части плеча и в верхней предплечья, то трехглавая мышца сохраняет свои функции, но происходит паралич фаланг пальцев. Отек тканей и посинение кисти может происходить за счет поражения трехглавой мышцы, из–за защемления в районе лучезапястного сустава. Но это происходит довольно редко. К симптомам защемления в лучезапястном суставе относят онемение кисти руки или наоборот, резкие боли.

Состояние человека характеризуется слабостью в мышцах кисти, может болеть и плечевой сустав, жжением и покалыванием в пальцах, затруднением в привидении и отведении большого пальца, онемением тыльной части ладони. Затруднено разгибание предплечья, плечо постоянно болит. Если пальпировать по месту боли, будет ощущаться усиление болевого синдрома по ходу нерва. Наблюдаются мышечные атрофии.

Лечение

При защемлении лучевого нерва лечение должно быть обязательно своевременным и профессиональным. Для начала нужно выяснить причину и область защемления. Делится лечение на консервативный способ и оперативный. Консервативный способ заключается в снятии болевого синдрома и на восстановление самого поврежденного участка. До назначения медикаментов, а лучше при первых признаках избегать физических нагрузок. Лечебный и восстанавливающий процесс занимает долгое время. Лечить нужно начинать с самых первых признаков защемления.

При медикаментозном лечении назначаются противовоспалительные препараты, противоотечные и обезболивающие препараты, витаминотерапия, препараты, препятствующие образованию рубцов. Часто присоединяются к комплексу лечения физиопроцедуры, иглоукалывание, массажи.

Если во время трех месяцев эффективность от проведенного медикаментозного лечения отсутствует, то принимают решение сделать операцию.

В случае разрыва концов нервной ткани ее сшивают. Если обнаружена при диагностики защемления опухоль, то рекомендуют ее удалить. Проводятся операции с выделением из рубцов, то есть нервы выделяются, освобождаются и за счет более лучших условий восстанавливают его, этот метод называется невролизом. Нейрорафия – операционный метод лечения, суть его заключается в том, что концы нервов сопоставляют и сшивают их, используя микронейрохирургическую технику. При оперативном вмешательстве могут быть обнаружены спайки, прилежащие к тканям. В этом случае показано их рассечение и предотвращение защемления нерва в руке.

Защемление в руке можно лечить и в домашних условиях, но обязательно после консультации врача. Для этого доктор может прописать упражнения для восстановления работоспособности руки. Физические упражнения будут направлены на сгибание и разгибание пальцев руки. Массаж по ходу болевого синдрома, можно втирать разогревающие мази. Можно принимать травяные ванны на основе шалфея, топинамбура и душицы. Но перед этим стоит убедиться об отсутствии аллергии на травы. Хорошо помогают финики при невралгических недугах, принимать их нужно небольшими количествами после еды в течении месяца. Но помните, финики обладают большим количеством фруктозы, возможно этот вариант так же подойдет не всем.

Нервное защемление руки достаточно частое явление и при первых симптомах стоит обратить на это внимание и как можно быстрее обратиться к врачу.

Если лечение было проведено адекватно и вовремя, то можно добиться следующих результатов:

• в первую очередь снятие болевого синдрома в месте защемления и по ходу нерва;
• отсутствие рецидивов или долгой ремиссии;
• повышение работоспособности, физической активности;
• улучшение кровообращения в месте ущемления;
• полное или хотя бы частичное восстановление передачи импульса по нервной ткани;
• если имелся воспалительный процесс, то полное его исключение.

Диагностика

Первым диагностическим решением, когда происходит защемление в руке – это неврологический осмотр. Врач проводит тесты на выявление общей работоспособности руки и силы мышц, исследование сенсорной сферы. Что бы диагностировать синдром свисающей кисти, врач просит пациента встать и протянуть руки параллельно друг другу перед собой. Может попросить отвести большой палец в сторону, для выявления супинации – руки опускаются вдоль тела, а кисти разворачиваются так, чтобы ладони «смотрели» вперед. Определение чувствительности и функциональные пробы проводят для дифференцировки невропатии радиального нерва от невропатии локтевого и серединного нервов.

При диагностировании ущемления нерва используют – электромиографию, он основан на исследовании на биоэлектрической активности мышц и нервно – мышечной передачи. Еще один метод исследования невропатии лучевого нерва является электронейрография, исследуют замедление проведения нервного импульса.

При диагностике следует обязательно выявить из–за чего произошло защемление руки, назначаются консультации врачей ортопеда, травматолога, эндокринолога. Обязательно назначается рентген плеча, предплечья и кисти. Назначаются лабораторные исследования крови и мочи.

Профилактика

В мероприятиях по профилактики невропатии входит следующее:

• в первую очередь нужно следить за своим весом. ИМТ (индекс массы тела) здорового человека не должен превышать 25, если индекс превышает этой отметки, то диагностируется уже ожирение. Следует незамедлительно приводить вес в норму, в противном случае избыток массы тела может быть потенциальной причиной невритов;
• активный образ жизни, так же залог здоровья. Это имеет так же прямое отношение к предотвращению ущемлений. Особенно касается людей имеющих сидячую работу за компьютером;
• избегать сквозняков и резких перепадов температур, одеваться соответственно погоде. Профилактика гриппа и ОРЗ;
• спальное место должно быть оборудовано ортопедическим матрасом и подушками;
• избегать одностороннего сдавливания, например, если долгое время носить сумку на одной стороне, то это так же может привести к ущемлению;
• своевременное обращение за медицинской помощью.

Болезнь нужно всегда предупреждать, нежели потом лечить!